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“四高”治疗有讲究，十大雷区早避开。
撰文：药聊斋.常怡勇
近年来，、高血糖、高脂血症（“三高”）合并高尿酸血症“多高并发”（可能是二高或三高，甚至是四高并发）的临床情况日益常见。这类患者用药复杂，药与药、药与病之间的相互影响多，治疗难度大。
本文通过分析10个典型不合理用药处方，系统阐述“多高并发”患者的合理用药策略，旨在帮助临床医生规避常见用药误区，优化治疗方案。
处方1：忽视利尿剂对尿酸的影响
患者信息及处方：男性，58岁，高血压合并高尿酸血症（480μmol/L）。
处方：氢氯噻嗪25mg qd+美托洛尔缓释片47.5mg qd。
用药分析：氢氯噻嗪通过抑制肾脏尿酸排泄，可使血尿酸水平进一步升高[1]。对于已存在高尿酸血症的患者，使用噻嗪类利尿剂可能诱发发作。
结论：本方属于药物加重原有疾病型不合理处方。
解决方法：更换为对尿酸影响小的降压药，如氯沙坦50mg qd或氨氯地平5mg qd。氯沙坦具有独特的促尿酸排泄作用[2]，是高血压合并高尿酸血症的首选。
处方2：选择不当
患者信息及处方：女性，62岁，2型糖尿病合并高尿酸血症（血尿酸520μmol/L）。
处方：格列美脲2mg bid。
用药分析：磺脲类药物虽不直接升高尿酸，但通过促进胰岛素分泌可间接减少尿酸排泄。长期使用可能加重高尿酸血症。
结论：本方属于药物选择不适宜型不合理处方。
解决方法：优先选择兼具降尿酸作用的降糖药，如达格列净10mg qd或吡格列酮15mg qd。SGLT-2抑制剂可促进尿酸排泄，降低血尿酸含量[3]。
处方3：NSAIDs及钠盐使用不当
患者信息及处方：男性，65岁，高血压、高尿酸血症急性痛风发作。
处方：塞来昔布200mg bid+碳酸氢钠1g tid。
用药分析：选择性COX-2抑制剂塞来昔布可能引起血压升高，不利于高血压控制。碳酸氢钠钠负荷可能加重水钠潴留。
结论：本方也属于药物选择不适宜型不合理处方。
解决方法：改用对血压影响小的NSAIDs如布洛芬400mg tid（短期使用）。即便是改用布洛芬，也有引起血压升高的可能[4]，因此，需加强血压监测财米网，必要时调整降压方案。另外，可加用秋水仙碱0.5mg bid控制急性痛风。
处方4：忽略他汀的降尿酸作用
患者信息及处方：男性，50岁，高脂血症（LDL-C升高为主，TG正常））合并高尿酸血症（血尿酸450μmol/L）。
处方：非诺贝特200mg qd。
用药分析：虽然非诺贝特确实具有降尿酸作用，但该患者以LDL-C升高为主，TG正常，非诺贝特并非最佳选择。阿托伐他汀在降胆固醇的同时也能适度降低尿酸[5]。
结论：本方属于药物选择不精准型不合理处方。
解决方法：改用阿托伐他汀20mg qn，既可有效降低LDL-C，又能轻度促进尿酸排泄。另外，可联合别嘌醇加强对高尿酸血症的控制[5]。
处方5：降尿酸药物选择不当
患者信息及处方：女性，70岁，高血压、糖尿病、慢性肾病3期（eGFR 45ml/min/1.73m²），高尿酸血症（血尿酸450μmol/L）。
处方：别嘌醇100mg qd。
用药分析：别嘌醇需经肾脏排泄，在肾功能不全患者中易蓄积，增加严重皮肤反应风险。根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2024）》[6]，对于无症状高尿酸血症合并CKD 3期的患者，启动降尿酸治疗的指征需综合评估。本例患者血尿酸450μmol/L，无痛风史，在优化原发病治疗基础上，可暂不启动药物降尿酸治疗。
结论：本方属于药物选择不适宜且治疗过度型不合理处方。
解决方法：暂停降尿酸药物，优先优化血压和血糖控制。如必须降尿酸治疗，可考虑非布司他20mg qd[7]（需监测心血管风险）或减量苯溴马隆25mg qd。
处方6：忽视非布司他心血管风险
患者信息及处方：男性，68岁，冠心病、高血压合并高尿酸血症（血尿酸520μmol/L）。
处方：非布司他40mg qd+阿司匹林100mg qd。
用药分析：非布司他在CARES研究中显示可能增加心血管死亡风险，尤其对于已有心血管疾病的患者[8]。该患者有明确冠心病病史，使用非布司他需谨慎。需注意，非布司他在部分研究中提示可能增加特定心血管疾病患者的心血管死亡风险，但其结论尚有争议[9]。
结论：本方属于高危人群用药风险未评估型不合理处方。
解决方法：改用苯溴马隆50mg qd（需确认无肾结石病史），或小剂量别嘌醇100mg qd（需HLA-B*5801基因检测阴性）。加强心血管监测，如必须使用非布司他，建议20mg qd起始。
处方7：胰岛素与利尿剂联用
患者信息及处方：女性，55岁，糖尿病肾病、高血压、高尿酸血症（血尿酸490μmol/L）。
处方：甘精胰岛素20U qn+氢氯噻嗪25mg qd。
用药分析：胰岛素和噻嗪类利尿剂均可升高血尿酸财米网，联合使用产生叠加效应。氢氯噻嗪还可能加重糖尿病患者的血糖控制难度。
结论：本方属于药物选择不适宜、药物联合不良反应协同型不合理处方。
解决方法：停用氢氯噻嗪，改用氯沙坦50mg qd（兼具降压和促尿酸排泄作用）。考虑加用SGLT-2抑制剂（如达格列净10mg qd）控制血糖。
处方8：用法及选药不当
患者信息及处方：男性，45岁，高尿酸血症急性痛风发作，高血压。
处方：秋水仙碱0.5mg q1h×6次+泼尼松20mg bid+碳酸氢钠1g tid。
用药分析：①秋水仙碱给药方法属传统老法，短时间内给药剂量偏大，易发生不良反应。现研究显示[10]，痛风急性发作患者采用秋水仙碱小剂量（1.5mg/d），效果不低于大剂量（3mg/d），且能有效改善患者疼痛，降低不良反应；②糖皮质激素可能升高血压和血糖；③碳酸氢钠在急性期无明确获益且可能加重高血压。
结论：属于给药方法欠妥且药物联用选药不当型不合理处方。
解决方法：调整为秋水仙碱1mg首剂，8h后加服0.5mg或直接采用0.5mg q8h（每日总量不超过1.5mg）[10]。停用泼尼松和碳酸氢钠，疼痛严重者可短期使用低剂量NSAIDs（如布洛芬400mg tid）。加强血压监测。
处方9：忽视利尿剂对尿酸的影响
患者信息及处方：男性，72岁，慢性心衰（NYHA II级）、高血压、高尿酸血症（血尿酸480μmol/L），eGFR 45ml/min。
处方：呋塞米20mg bid+螺内酯20mg qd+别嘌醇300mg qd
用药分析：呋塞米通过竞争性抑制肾小管尿酸排泄，可使血尿酸升高[11-12]；老年患者别嘌醇应100mg qd起始（该患者eGFR 45ml/min），300mg剂量超过CKD3期患者推荐剂量。
结论：本方属于忽视药物不良作用，产生与本身疾病相矛盾型不合理处方
解决方法：停用呋塞米，改用布美他尼0.5-1mg qd（现有研究显示[13]，强效利尿剂对尿酸的影响程度是：呋塞米＞托拉塞米＞布美他尼）；别嘌醇减量至100mg qd；加用氯沙坦50mg qd以增强降压和排尿酸作用。
处方10：忽视二甲双胍的降尿酸作用
患者信息及处方：男性，50岁，糖尿病前期、高尿酸血症（血尿酸430μmol/L）、肥胖。
处方：生活方式干预+阿卡波糖50mg tid。
用药分析：患者符合糖尿病前期伴代谢综合征，阿卡波糖虽对尿酸影响中性，未优先选用二甲双胍，错失了“一箭双雕”的治疗机会。二甲双胍可通过改善胰岛素抵抗降低血尿酸[14]。
结论：本方属于选药不够精准型不合理处方。
解决方法：改阿卡波糖为二甲双胍500mg bid（根据耐受性逐渐加量），既可改善糖耐量，又能辅助降尿酸，还有利于患者降低体重，也更符合指南推荐，且能降低治疗成本。
总结
基于上述案例分析，总结“多高并发”患者的用药原则：
降压药选择宜优先选择ARB类（尤其氯沙坦）或CCB类（氨氯地平），使用噻嗪类或袢利尿剂时需监测血尿酸，必要时调整方案。β受体阻滞剂可能对尿酸有轻微影响，但并非绝对禁忌。
降糖药选择宜优选SGLT-2抑制剂、二甲双胍或TZDs，次选DPP-4抑制剂，慎选胰岛素和磺脲类；
降脂药选择高TG首选非诺贝特，高LDL-C首选阿托伐他汀；
降尿酸药选择肾功能正常者可选用苯溴马隆或非布司他；肾功能不全者慎用别嘌醇。
对症治疗急性痛风优选秋水仙碱或低剂量NSAIDs，避免长期使用NSAIDs和糖皮质激素。
参考文献：
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责任编辑丨蕾蕾
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